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關于做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作的通知

                                                       鄂州醫保發(2019)49號

各區政府、葛店開發區管委會、市政府各部門: 

為強化基金共濟能力,增強生育保險保障功能,提高行政和經辦服務管理效能,根據《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔201910 )規定以及《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》(鄂醫保發〔201942 號)的要求,結合我市實際,現就有關政策通知如下。

一、基本原則 

1.我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施,由醫療保險經辦機構統一經辦管理。合并實施遵循“保留險種,保障待遇,統一管理,降低成本”的總體思路,嚴格落實“四個統一、兩個確保”政策,即統一參保登記,統一基金征繳和管理,統一醫療服務管理,統一經辦和信息服務,確保職工生育期間生育保險待遇不降低,確保制度可持續。

二、相關政策

(一)參保登記

2.明確參保對象。我市行政區域內的國家機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業等單位(以下簡稱為用人單位),參加職工基本醫療保險的同時,應為本單位在職職工繳費同步參加生育保險,職工個人不繳納生育保險費。

3.規范同步參保。合并實施后,隨單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工,同步參加生育保險并辦理兩種保險參保登記。合并實施前,用人單位及其職工已辦理基本醫療保險而未辦理生育保險參保登記的,醫保經辦機構應直接增加生育保險險種,確保生育保險和職工基本醫療保險同步參保。靈活就業人員不參加生育保險,不享受生育津貼待遇,生育醫療費用從職工基本醫療保險基金中列支,不計入生育保險待遇支出。

(二)基金征繳

4.征繳方式。合并實施后,生育保險費并入職工基本醫療保險費,統一征繳。生育保險費列入基本醫療保險基金,不再單列生育保險基金收入。

5.繳費費率。用人單位及在職職工參加基本醫療保險,單位繳費費率為職工基本醫療保險和生育保險費率之和。個人參加職工基本醫療保險繳費費率不變。

6.繳費基數。用人單位應當在我市社保繳費基數標準上限(300%)、下限(60%)范圍內據實申報本單位職工的繳費基數。職工月工資收入低于繳費基數標準下限的,按下限申報;月工資收入高于繳費基數標準上限的,按上限申報。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的,在我市社保繳費基數標準上下限范圍內設定三個檔次(60%80%100%),個人自行選擇一個檔次作為基數申報繳費。

7.計劃傳遞。合并實施后,停止使用生育保險的險種代碼向稅務部門傳遞征繳計劃,統一使用職工基本醫療保險險種代碼傳遞征繳計劃。

8.保費補繳。用人單位未按規定參加兩項保險或已參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費工資的,用人單位及其職工補繳合并實施前的基本醫療保險費、生育保險費,分別按照我市合并實施前的規定執行;補繳合并實施后的基本醫療保險費,按照新核定的基本醫療保險和生育保險繳費費率之和計算補繳保費。

(三)生育保險待遇  

生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。

9.生育醫療費。生育醫療費包括符合生育政策且屬于基本醫保“三個目錄”內的生育醫療費(含產前檢查費,分娩醫療費)、計劃生育的醫療費(含職工因計劃生育實施放置、取出宮內節育器,人工終止妊娠,輸卵管、輸精管結扎手術等所發生的醫療費用)。合并實施后,產前檢查費用按每名產婦 300 元的標準,在分娩醫療費用結算時一并從醫保基金支付。住院分娩醫療費用按職工基本醫療保險住院待遇政策,由基本醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。生育醫療費實行限額結算,限額以內的,由職工醫保統籌基金支付,超出限額的,由參保人個人承擔。具體限額標準如下:

1)順產:3300 (含產前檢查費 300 元)。

2)難產:3800 (含產前檢查費 300 元)。

3)妊娠不滿 4 個月流(引)產:400 元。

4)妊娠 4 個月及以上流(引)產:800 元。

5)放置或取出宮內節育器:300 /

6)輸卵管、輸精管結扎手術:1000 /例。

10.生育津貼。以參保女職工分娩或施行計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數,除以 30再乘以規定的假期天數計發。由基本醫療保險經辦機構按照規定標準撥付給用人單位,用于支付女職工在產假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發,低于本人工資標準的用人單位可以補足。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》、《湖北省人口與計劃生育條例》等法律法規規定的產假期限執行。

11.相關人員待遇。財政供養人員(國家機關、全額撥款事業單位職工等)的生育津貼與工資不能重復享受。參加生育保險男職工未就業配偶只享受生育醫療費用,不享受生育津貼,待遇標準按照生育保險有關規定執行。享受其他保險或參加了外地醫保的,生育時只能享受一種保障待遇。參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費,其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇,其未就業配偶不享受生育保險待遇。

參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合并癥或并發癥的醫療費用,參加職工基本醫療保險的靈活就業人員符合生育政策的生育醫療費用,按醫療保險相關政策執行。

12.繳費與待遇享受時間。合并實施后,新參保單位的職工和參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,連續繳費滿6 個月的次月起享受相應的生育保險待遇。兩項保險合并實施前參加生育保險的,其生育保險的連續繳費時間合并計算。原已參加生育保險的職工變更工作單位時,新單位在 3 個月內為其接續保險關系并補繳變更工作單位期間費用的,其實際繳費年限累計計算,參保人在變更工作單位期間享受生育保險待遇;超過 3 個月以上接續保險關系的,其實際繳費年限重新累計計算,變更工作單位期間不享受生育保險待遇。

13.生育保險不予支付范圍:違反國家生育法律、法規、規章規定發生的醫療費用;實施人類輔助生殖術發生的費用;輸精管、輸卵管復通手術費;應在其他保險或其他賠付責任范圍(如兼有人身傷害、交通事故、醫療事故等致害方)支付的費用;在境外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的生育醫療費用;其他與生育無關的費用等。

14.落實分級診療制定。參保人員因生育需轉市外醫療機構就醫的,其生育醫療費用按我市職工基本醫療保險分級診療政策執行。

(四)基金財務管理

15.將生育保險基金并入職工醫保基金專戶管理,職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度。合并實施時,生育保險基金結余全部劃入職工醫保基金財政專戶,合并實施后征收的保險費用統一繳入職工醫保基金財政專戶。在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目,實現基金共濟。基本醫療保險經辦機構要對合并實施前的生育醫療費用收支情況開展清算,合并實施后生育保險與職工基本醫療保險一并結算、清算。

三、工作要求

16.各部門要加強協作,形成工作合力。要嚴明工作紀律和財經紀律,確保基金安全,確保參保人員就醫、結算不受影響。市醫療保障部門負責兩項保險合并實施工作,會同相關部門加強兩險合并實施前后的工作銜接,做好合并實施期間兩險的管理服務和系統整合改造工作,指導醫保經辦機構強化兩險合并管理,嚴格執行職工基本醫療保險、生育保險經辦業務操作規程,提高經辦服務水平,密切關注兩險合并社會反映,做好宣傳和引導工作。完善信息統計,確保全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。將生育醫療服務要求的指標納入與定點醫療機構簽訂的服務協議中,促進生育醫療服務行為規范;財政部門完善基金財務會計制度,會同相關部門做好基金監管工作,對職工基本醫療保險基金的財務管理制度、預決算制度、統計報表制度等,按照要求作出相應調整,對兩險合并后信息系統整合改造提供資金支持;衛生健康部門配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作,督促指導醫療機構做好醫療服務;人社部門暫按現行征收體制繼續負責核定職工基本醫療保險費的繳費基數和應繳費額,在基本醫療保險、生育保險系統移交前,配合做好系統整合改造相關工作;稅務部門負責按照兩險合并實施后核定的應繳費額,統一征繳。

 本通知  2020 1 1 日起施行。我市生育保險和職工基本醫療保險原有關規定與本通知不一致的,以本通知為準。 

               鄂州市醫療保障局辦公室                                             2019年11月26日印發

 

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